【撰文／ 長庚紀念醫院高雄分院血液腫瘤科 饒坤銘醫師 】
肺癌的治療, 特別是肺腺癌的治療, 在近五年可說是有長足的進展。這樣的進步, 身為腫瘤科醫師的我感受最深。以往晚期的肺腺癌病患, 治療方式不出一連串的化學治療, 這個藥試完若沒有效, 再換另一種藥, 反正大家的療效都差不多, 此時決定病患治療成效與存活時間最關鍵的因素, 除了病患本身的整體狀況外, 醫師技術的好壞就很重要。
面對不可預期的療效, 其實醫師與病人的壓力一樣都很大, 尤其是在每次看檢查報告時, 常常是”又期待又怕受傷害”。也因為療效未必會有, 但副作用卻幾乎一定會出來, 而每個人的癌細胞也未必一樣, 所以如何在治療前能因人制宜, 對”症”下藥, 增加有效的機會, 這樣的呼聲與期待, 一直存在於醫、病間。近幾年各種癌症標靶治療藥物的推陳出新, 確實為” 療身訂做”的癌症治療帶來”美夢成真”的曙光。
針對肺腺癌的標靶治療, 最熱門的莫過於口服的上皮成長因子接受器阻斷藥物, 如艾瑞莎與得舒緩。這類藥物確實為肺癌治療帶來劃時代的進步, 但這類藥物在初問世之始並不順利, 一連串的臨床實驗後, 認為最可能有效的族群就是女性、肺腺癌、不抽菸以及亞裔人種。但隨著臨床經驗的累積及研究的進步, 漸漸的我們了解到真正決定此類藥物是否有效的關鍵在於患者腫瘤的上皮成長因子接受器是否有”有效”的突變? 因為這個突變會決定腫瘤與藥物的結合, 並進而決定治療是否有效! 所以在今年八月, 醫界最重要的新英格蘭醫學雜誌就刊登出西班牙在使用得舒緩的統計資料。 若如前所述, 西班牙為白種人國家, 使用得舒緩療效應不佳, 但這個實驗在設計之初就先針對病患的腫瘤進行基因檢測, 確認病患的腫瘤有”有效”的突變再納入治療計畫。
三年半中, 全西班牙共2105位病患參加篩檢, 有些病患以前已接受不止一種化學治療, 其中有350(16.6%)的病人有此類突變, 最後有217位病患服用得舒緩。結果分析顯示, 這類有效的突變還是以女性, 從不抽菸的病人較多, 絕大多數是集中在肺腺癌, 這也可以呼應何以此類藥物在早期的臨床試驗會觀察到這些病人會比較有效。
至於在療效方面, 整體治療有效控制的機會可以高達九成, 有效控制時間可達14個月, 整體存活中位數可達27個月, 相較於若只依賴化療的時代, 只有不到一半的病患可存活超過一年比起來, 這樣的結果可說是相當大的突破, 更重要的是副作用並不像化學治療那麼的令人望而卻步。其中比較引人注意的是治療的效果並不因這些病人之前是否接受過化學治療而有差別, 意思是說, 即便化療失敗來用得舒緩都還很有效。特別的是之前或現在是否抽菸, 並沒有顯著的影響得舒緩的效果, 這點倒是和以往醫界對這類藥的認知有些不同, 不過這並不是鼓勵老菸槍要繼續抽菸, 其實也可能是因為病人還不夠多到可以顯示二者間的差別。
但整體來說, 女性有效控制和整體存活的時間還是比男性來的久。
這篇文章其實還是在此呼應最近大家一直在討論的重點, 就是不能只以病患的性別, 人種, 抽菸與否, 甚至腫瘤組織型態來做為是否使用上皮成長因子接受器阻斷藥物決定依據, 最重要的還是在於治療前要先檢驗腫瘤的接受器是否有”有效”的突變. 這也是目前全台灣治療肺癌的醫師的共識, 唯有如此才能讓有效的藥用在最適當的病患身上。
